Telemedicina cardiaca, crolla un tabù
Indagine del San Filippo Neri di Roma su efficacia e gradimento del monitoraggio remoto
Il 90% dei pazienti di dichiara molto soddisfatto del controllo remoto dei dispositivi cardiaci impiantabili reso possibile dalle più recenti tecnologie. Il dato, emerso dall’indagine compiuta presso il centro di elettrostimolazione cardiaca del San Filippo Neri di Roma, uno dei siti di elezione in Italia, diretto dal professor Massimo Santini, ha una serie di significati positivi: testimonia l’efficienza degli attuali congegni, che servono a prolungare la vita e a migliorarne consistentemente la qualità; esalta l’attività degli operatori sanitari; incoraggia la razionalizzazione del servizio, che limita la spesa per le cure; spazza via, in maniera incontrovertibile (e con un risultato persino inatteso nelle sue dimensioni) i rifiuti psicologici e culturali dei malati verso le cure non ambulatoriali od ospedaliere e dimostra un incremento della loro fiducia e del loro senso di sicurezza generato dal controllo costante. Gli utenti abbandonano - tra l’altro in un comparto delicato e quasi tabù come quello delle disfunzioni cardiache - l’idea che per stare meglio occorra vedersi continuamente parare davanti agli occhi un camice bianco.
Controllo telematico entrato rapidamente nella pratica clinica
Negli ultimi anni, grazie ai progressi congiunti della telecardiologia e della tecnologia dei dispositivi cardiaci impiantabili (pacemaker, defibrillatori, resincronizzatori), ampiamente utilizzati nel trattamento di patologie del ritmo quali bradicardia e tachicardia, dello scompenso cardiaco e come prevenzione della morte improvvisa causata da gravi aritmie, il controllo remoto dei pazienti è entrato rapidamente nella pratica clinica facendo prevedere che entro cinque anni rappresenterà lo standard normale per il monitoraggio degli apparecchi impiantati. Rimane il nodo, apparentemente non insormontabile, della rimborsabilità in favore delle aziende ospedaliere che utilizzano questi sistemi. Il tema è stato affrontato durante il congresso “Progress in Clinical Pacing" a Roma in un incontro organizzato con la collaborazione di Medtronic Italia, al quale ha partecipato anche Antonio Tomassini, Presidente della Commissione Sanità del Senato.
Italia, impiantati in un anno oltre 80 mila dispositivi
In Italia nel 2009 sono stati impiantati circa. L'innalzamento dell'età media e l’ampliarsi delle indicazioni all’impianto di dispositivi cardiaci (recenti studi hanno dimostrato l'utilità dell'impianto di resincronizzatori anche nello scompenso cardiaco di grado lieve) fanno prevedere per i prossimi anni una crescita del loro utilizzo. Già nel periodo 2003 - 2009 in Europa il numero di impianti ha avuto un incremento del 6% circa l'anno. L'utilizzo di un dispositivo cardiaco impiantabile richiede, però, un notevole impegno per i pazienti e per il personale medico-sanitario a causa dei continui controlli (circa 180.000 nell'ultimo anno) richiesti come parte integrante della terapia in media ogni 3-6 mesi, che rischiano di mettere a dura prova il già affollato sistema ospedaliero di proseguimento cure. Controlli che la telemedicina, ormai applicabile ad ogni tipologia di dispositivo cardiaco impiantabile, può rendere meno onerosi, utilizzando il monitoraggio remoto dell’impianto e dei segni vitali del paziente con la trasmissione automatica dei dati allo specialista.
La nuova tecnologia riduce il numero delle visite
"Questa tecnologia – dice Massimo Santini, direttore del Dipartimento Cardiovascolare dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma - si inserisce in un’ottica di miglioramento e di maggior efficienza di cura del paziente, con benefici per lui e per la struttura ospedaliera che se ne occupa che si possono riassumere in una riduzione del numero di visite ambulatoriali, dei ricoveri ospedalieri, del tempo del personale medico-infermieristico dedicato al follow up, con la liberazione di risorse che possono essere destinate ai nuovi pazienti arruolati; un miglioramento della gestione clinica delle aritmie e degli episodi di scompenso, grazie alla rilevazione immediata di possibili eventi avversi con la conseguente introduzione di interventi tempestivi mirati. E poi si ottimizza il consumo di risorse con un utilizzo più razionale del personale e una migliore organizzazione del lavoro".
L'indagine per verificare l’impatto dell’introduzione del monitoraggio remoto dei pazienti con dispositivi impiantabili sull’organizzazione di un centro ad alta tecnologia e ad alto volume di prestazioni è stata condotta su 6.923 pazienti ambulatoriali per controlli di pacemaker e defibrillatori, valutando i benefici sull’impiego di risorse, sulla gestione clinica e sul gradimento del paziente.
"Complessivamente - spiega Santini - i 653 pazienti seguiti mediante monitoraggio remoto hanno beneficiato di un numero ridotto di accessi in ospedale per controlli programmati perché hanno visto raddoppiare l’intervallo di tempo fra le visite programmate (una visita ogni 12 mesi anziché ogni 6 per i pacemaker e 1 visita ogni 6 mesi anziché ogni 3 per i defibrillatori). L’aver, poi, assegnato al controllo remoto circa il 10% dell’intera popolazione di pazienti in follow-up ha consentito di introdurre circa 600 nuovi pazienti, con un aumento delle visite tradizionali nel corso dell’anno solo del 2% invece che del previsto 28%". Risultati che sarebbero moltiplicati se l’applicazione della tecnologia venisse estesa a tutti i pazienti o al maggior numero possibile.
Il riconoscimento precoce facilita la sopravvivenza e la qualità della vita
Aver potuto effettuare una diagnosi tempestiva e un intervento precoce in caso di eventi clinici significativi (aritmie, scompenso cardiaco, malfunzionamenti del dispositivo) ha avuto un impatto favorevole sulla prognosi dei pazienti. “In particolare – specifica Santini - il riconoscimento precoce di eventi asintomatici, ma a rischio (come episodi di fibrillazione atriale), che con il sistema tradizionale sarebbero stati riconosciuti con 3-6 mesi di ritardo, ha permesso di modificare rapidamente il trattamento farmacologico o la programmazione del dispositivo, evitando il verificarsi di situazioni critiche e diminuendo così gli accessi in pronto soccorso e le ospedalizzazioni". Un'altra dimostrazione del ruolo del monitoraggio remoto nel migliorare l'esito clinico del paziente sta nella sua potenziale capacità di ridurre il verificarsi gli eventi sintomatici in seguito a rottura degli elettrocateteri, prevenendo, nel caso dei defibrillatori, l'erogazione di shock inappropriati.
Gli ospedali si lamentano: “Non riceviamo rimborsi”
"I dati dicono - commenta Santini - che la stragrande maggioranza dei pazienti mostra un alto grado di gradimento nei confronti del controllo remoto e non trova difficoltà a servirsene - indipendentemente dall’età. I pazienti più anziani, con patologie più severe, che ricevono dispositivi più sofisticati quali defibrillatori biventricolari (CRT), sembrano anzi poter trarre il maggior beneficio dall’utilizzo di questa nuova tecnologia". Anche se il controllo remoto dei dispositivi cardiaci impiantabili sta entrando in modo costante a far parte della pratica clinica di molte realtà cardiologiche italiane, rimangono, tuttavia, alcuni punti aperti da definire per una attuazione uniforme della tecnologia. Quello che di più lamentano i sanitari è che nel nostro Paese il sistema di monitoraggio remoto non viene equiparato, da un punto di vista amministrativo, ad una visita ambulatoriale. La situazione attuale vede le strutture ospedaliere senza riconoscimento e remunerazione del lavoro di follow-up da remoto, nonostante esse garantiscano attualmente a circa 10.000 pazienti la possibilità di essere seguiti, sostituendo buona parte dei controlli ambulatoriali con quelli di telemonitoraggio.
Tomassini, presidente Commissione Sanità Senato: “Riconoscere il valore della telemedicina”
"Il recepimento sorprendentemente rapido a livello italiano di questa tecnologia - commenta il senatore Antonio Tomassini, presidente della Commissione Sanità del Senato - è avvenuto in totale assenza di un quadro amministrativo definito, a differenza di altri Paesi europei, come Germania, Regno Unito, Spagna, Finlandia e Svezia". Il paziente, prosegue Tomassini “deve essere posto sempre al centro di ogni decisione clinica e politica”; parlare di innovazione “vuol dire cercare ambiti migliorativi, traducendoli in scelte innovative per favorire politiche di prevenzione e di cura in linea con i concetti cardine di appropriatezza e accesso”; in questo contesto sinergico “rientrano anche le istituzioni politiche, che lavorano di concerto con la comunità medico-scientifico per cercare consulenza tecnica e fornire strumenti normativi migliori”; nel caso specifico “la naturale e attesa attuazione di una tariffa specifica parificata, almeno a quella che attualmente viene applicata al controllo ambulatoriale dei dispositivi cardiaci impiantabili, permetterebbe da un punto di vista amministrativo di riconoscere il telemonitoraggio come un normale follow-up e ne coadiuverebbe la diffusione nelle strutture ospedaliere, aumentando l’efficienza delle stesse, a beneficio della qualità di vita del paziente".
Dispositivi grandi come una puntina e un pacemaker compatibile con la risonanza
Il presidente della Commissione Sanità del Senato ha quindi visitato la galleria dell’altissima tecnologia predisposta da Medtronic Italia ed è rimasto anch’egli meravigliato nel vedere i prototipi di defibrillatori e pacemaker grandi come una puntina da disegno e con batterie della durata di sette anni che permetteranno un controllo a distanza ancora più accurato e ridurranno praticamente a zero il rischio di infezioni anche piccole. Sofisticatissimi strumenti in fase di sperimentazione che presto saranno sul mercato. I responsabili italiani della multinazionale, leader mondiale del settore, hanno anche illustrato il funzionamento del primo pacemaker totalmente compatibile con la risonanza magnetica, del monitor cardiaco di sincope e fibrillazione atriale e del primo defibrillatore che riduce gli shock non necessari.